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温阳通督法在强直性脊柱炎治疗中的应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-10-16
强直性脊柱炎 ( Ankylosingspondylitis,AS) 是 一种病因不明的慢性炎症性疾病,主要侵犯人体中 轴骨骼,以骶髂关节炎为标志。早期症状主要有腰 背疼痛或僵硬,晚期可发生脊柱强直、畸形以至严 重的功能障碍。AS 有明显的家族聚集倾向,并与 人体白细胞抗原 ( HLA- B27) 密切相关。AS 属于 中医学 “痹证”范畴,中医古籍中有 “龟背风” “竹节风 ”“骨痹 ”“腰痹 ”“肾痹”等称谓,现代 医家有称之为 “尪痹 ”“大偻”者,均形象地描述 了 AS 的临床特点。

1 肾虚督寒是 AS 的发病之本

《素问·生气通天论》云 : “阳气者,精则养 神,柔则养精。开阖不得,寒气从之,乃生大 偻 。 ”《内经素问吴注·卷一》注曰 : “开阖失宜, 为寒所袭,则不能柔养乎筋,而筋拘急,形容偻俯 矣” [1 ] 。由此可见,阳气平秘,卫外得固,玄府闭 合,肌腠功能正常; 阳气亏虚,卫外不固,玄府 开,腠理疏,则寒邪入侵筋骨,发为大偻。大偻临 床表现与 AS 极为相似,提示阳虚是 AS 发病的重 要因素。 AS 侵犯人体中轴关节,以腰骶部和脊背部为 甚,尤其是以腰骶部疼痛、僵硬、不适为主要临床 表现。中医古籍中虽无 “强直性脊柱炎”一词, 却以 “龟背风 ” “竹节风” “骨痹” “腰痹” “肾 痹”等病名赋予 AS 特征性的含义 。《素问·痹论》 曰 : “肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头” ; 《素 问·骨空论》曰 : “督脉为病,脊强反折,腰痛不 可以转摇” ,均形象描述了 AS 腰背僵直、脊柱活 动受限的症状特点 。 《灵枢·经脉》云 : “是动则 病冲头痛,目似脱,项如拔,脊痛,腰似折,髀不 可以曲,腘如结,是为踝厥” ,其中 “病冲头痛” “项如拔 ”“脊痛 ”“腰似折”是 AS 的典型临床表 现,而 “髀不可以曲 ” “腘如结”则是 AS 最常见 的累及外周关节的症状。

《素问·脉要精微论》曰 : “腰者肾之府” ,肾 位于腰部,脊柱两侧,主藏精,主骨生髓。肾精不 足,不能充养骨髓,则出现关节疼痛,不耐劳作, 腰膝酸痛,甚至不能屈伸。故 AS 腰痛源于肾虚。 脊柱为督脉走行之处 , 《素问·骨空论》曰 : “督 脉者,……贯脊属肾,夹脊抵腰中,……督脉为 病,项强反折” ,指出腰脊疼痛又与督脉相关。肾 虚督脉失于濡养,又感受外来邪气,发为本病。故 AS 的根本病机在于肾虚督脉失养,此为病本,感 受外邪、侵袭经脉,此为病标。

AS 所犯部位为背部正中线,正是督脉走行之 处。督脉为阳脉之海,主一身之阳气,督脉之阳气 为肾气所生,肾之精气充养骨髓、补益心脑、温煦 气化,必通行此脉,此脉一通,百脉皆通,反之邪 犯督脉则脊强。而督脉与足太阳膀胱经关系密切, 《类证治裁·肩背手臂痛》言 : “脊强,腰似折, 项似拔,此足太阳经气郁不行” ,提示足太阳经气 弱不能抵御寒湿,寒湿困于经络则 “脊强” ; 同时 足太阳膀胱经和足少阴肾经互为表里,故 “脊强” 与肾阳虚有关,如 《东医宝鉴·外形篇》曰 : “膀胱肾间冷气攻冲背膂,腰脊强仰不利” ,说明肾阳 虚衰、寒气侵袭是 “脊强”的主要病因。

2 温阳通督是 AS 的基本疗法

基于肾虚督寒的发病原因,AS 的治疗应以温 阳通督为基本原则。尤在泾 《静香楼医案》云: “脊背为督脉所过之处,风冷乘之脉不得通,则恶 寒而痛,法宜通阳” ,明确指出应以 “温阳通督” 为用。

现代医家认为,本病以肾督亏虚为本,风、 寒、湿、热、痰、瘀、毒侵袭人体,经络痹阻不 通,筋脉、骨节失养致病 [2 -3 ] 。肾督亏虚又以肾阳 亏虚多见。如王为兰 [4 ] 将 AS 的主要病因病机概括 为肾督为病,脊强厥冷,肾之阳虚阴亏精气不足, 既可内生寒热湿瘀痰邪,又可由六淫邪气及外伤诱 发,终致督脉虚滞,痹阻脊柱而成斯疾,治疗以补 肾通督为大法,根据证候寒热不同加减变化。焦树 德 [5 ] 认为,肾虚督寒是 AS 的基本病理变化,其病 机特点是 “肾、督不足为先,风寒湿邪深侵入肾、 督,造成骨损、筋挛、腰脊僵痛,导致形体尪 羸” ,临证将 AS 分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、 肾虚标热重证、肾虚督寒证,以补肾强督治尪汤为 基础方加减治疗。朱良春 [6 ] 则认为,该病的病因 病机主要为肾督阳虚、寒湿瘀阻,或肾督阴亏、湿 热瘀滞,经络气血不通而致,治疗力倡益肾蠲痹, 善用虫类药物搜剔经络。

临床疗效观察方面,袁满等 [7 ] 以乌头汤治疗 30 例寒湿痹阻型 AS 患者,有效率为 86. 67%。弓 臣等 [8 ] 应用当归四逆汤加味治疗 AS 患者 30 例, 结果显示,临床有效率为 83. 33%。李文梅等 [9 ] 采 用当归四逆汤加味治疗 19 例 AS 患者,亦取得满 意疗效。 文献研究方面,殷海波等 [10 ] 将 194 例 AS 患者 进行基本证型分布特点研究,发现肾阳亏虚证 ( 45. 9%) 、湿热痹阻证 ( 38. 7%) 出现频率最高, 并且多作为主证存在。陶庆文等 [11 ] 对 107 例 AS 患 者进行中医辨证分型,其中肾虚督寒证最多 ( 60 例) ,其次为邪郁化热证 ( 14 例) 、湿热伤肾证 ( 14 例) 、邪痹肢节证 ( 13 例) 和邪及肝肺证 ( 6 例) 。董秋梅等 [12 ] 统计68 例 AS 患者资料,发现其 中肾虚督寒证 28 例、邪痹肢节证 22 例、邪及肝肺 证 18 例。虽然上述研究样本量不大,但是在分型 当中肾虚督寒型均占有相当大的比例,从一定程度 上说明 AS 不管其辨证分型如何,均以肾督亏虚为 本,对于其治疗应以补肾强督为要。

总结 AS 的古代文献及现代医家的临床经验, 结合临床实践,认为本病以肾督亏虚为本,感受风 寒湿热之邪侵袭为标。肾阳亏虚导致血液运行无 力,外感风、寒、湿、热之邪入侵机体,使经脉气 血不畅,出现瘀血阻滞,表现为脊背部以及腰骶部 疼痛、僵硬、不适,甚则活动受限。临床治疗应以 温阳通督为主,临床常用制附子、淫羊藿、巴戟 天、肉苁蓉等,代表方如右归丸、金匮肾气丸等。

3 典型病例

患者,男,34 岁,2012 年 5 月 7 日初诊。主 诉: 腰骶部疼痛反复发作 4 年,加重 1 个月。现病 史: 患者自 2008 年初无明显诱因出现下腰部疼痛, 晨僵不明显,服用止痛药症状可以缓解。近 1 个月 来脊背、腰骶部疼痛加重,全身明显乏力,夜间痛 甚,转侧不利,影响工作、睡眠,晨僵约 20min。 现伴有双髋关节、足跟部疼痛,恶寒明显,舌质 淡、苔薄白,脉弦细。查体: 指地距: 15cm,枕 墙距: 0cm; 双侧 “4”字试验 ( + ) ,胸廓活动 度: 4. 5cm,脊柱活动无明显受限,髋关节活动外 展稍受限。辅助检查: HLA- B27: ( + ) ,血常规: ( - ) ,尿常规: ( - ) ,血沉 ( ESR) : 75mm/h,C 反应蛋白 ( CRP) : 96mg/L。X 线摄片示: 腰椎正 侧位: 腰椎以 L4—L5 为中心轻度右弯,生理前突 存在,腰椎骨质未见明显异常,S1 椎弓愈合不良; 骨盆正位: 双侧骶髂关节面模糊,关节间隙变窄, 关节面粗糙,符合 ASⅡ度改变。西医诊断: AS。 中医诊断: 大偻,肾虚督亏,寒湿瘀阻。治以温肾 阳强督通络为主,处方: 炮附片 15g,制川乌 10g,黄芪 30g,熟地黄 24g,当归 15g,白 芍 15g,川芎 15g,独活 15g,续断 15g,桑 寄 生 15g,牛膝 15g,狗脊 15g,淫羊藿 15g,独一味 15g,乌骨藤20g,白屈菜10g,枸骨子10g,鬼针 草 10g,全蝎6g,焦三仙各10g,甘草5g。14 剂, 水煎服,每日 1 剂。

2012 年 5 月 28 日二诊: 患者述药效佳,又自 行服上方 7 剂,现腰骶部疼痛减轻,僵直感明显缓 解,腰骶部时有隐痛,大便日行三四次。舌淡,脉 弦细。复查 ESR: 48mm/h,CRP: 18mg/L。守方 微调,处方: 黄芪 30g,炮附片 10g,制川乌 10g, 熟地黄 24g,当归 15g,白芍 15g,川芎 15g,白 术 15g,羌活 15,独活 15g,续断 15g,桑寄生 15g,牛膝 15g,狗脊 15g,淫羊藿 15g,枸骨子10g,鬼针草 10g,夏天无 15g,莪术 10g,苏木 20g,全蝎 6g,地龙 15g,砂仁 4g,焦三仙各 10g,甘草 5g。14 剂,水煎服,每日 1 剂。 2012 年 6 月 19 日三诊: 诸症明显缓解,不恶 寒,腰骶部疼痛明显减轻,仅有夜间隐痛,大便日 行一二次。指地距: 5cm,枕墙距: 0cm; 双侧 “ 4”字试验 ( - ) ,髋关节活动范围正常。ESR: 13mm/h,CRP: < 6mg/L。舌暗红、苔薄黄,脉 弦细。经上述治疗后寒湿已消退,证属肾虚兼有湿 热,肾虚为本,湿热为标,应先治其标,以四妙汤 为主清利湿热,兼以补肾养血调理善后。处方: 生 地黄 24g,薏苡仁 30g,苍术 10g,黄柏 10g,独 活 15g,续断 15g,桑寄生 15g,杜仲 15g,牛膝 15g,当归 20g,川芎 20g,白芍 15g,壁虎 10g, 羌活 15g,枸骨子 15g,鬼针草 10g,乌骨藤 30g, 地龙 10g,石上柏 10g,甘草 5g,7 剂。

按语: 本例患者为中年男性,无明显诱因发 病,应属先天肾阳不足,偶感风、寒、湿侵袭腰脊 肾督,寒湿瘀阻,出现以背腰脊疼痛、脊柱僵硬、 恶寒明显,或有双髋部痛、足跟疼痛、全身乏力, 舌质淡、苔薄白,脉弦细。辨证属肾虚督寒证,治 当温肾助阳壮督、散寒祛湿、活血化瘀、通督活 络,适宜温阳通络法治疗。方中附子、川乌温阳散 寒为君药; 独活、续断、桑寄生、牛膝、狗脊、淫 羊藿、枸骨子温补肾阳强督脉,为臣药; 乌骨藤、 白屈菜、鬼针草、独一味、全蝎祛风除湿通络,黄 芪、熟地黄、当归、白芍补益气血,焦三仙顾护脾 胃共为佐药; 甘草为使药,调和诸药。全方温阳强 督,散寒除湿通络。二诊守方微调,增强活血通络 之力。患者为中年男性,肾督之阳易补,寒湿瘀阻 易除,三诊时诸症明显缓解,不恶寒,腰骶部疼痛 明显减轻,各项实验室指标亦趋正常,同时证候已 发生转化,辨证为肾虚湿热轻证,以四妙丸为主加 减调理善后。

来源:中医杂志 作者:黄雪琪 沙正华 林海 王承德
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